卢雯平：中药对中晚期三阴乳腺癌的生存影响及中医治疗策略探讨

　　三阴乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）表达均为阴性的乳腺癌。具有侵袭力强、远处转移风险大和预后差等特点1，三阴乳腺癌在诊断后的前三年有很高的复发风险，且一旦发生转移，其生存时间较别的类型的乳腺癌短﹝2,3﹞，所以前三年的治疗举足轻重，但是由于分子分型的复杂性及治疗方面缺乏特异性药物，使其成为乳腺癌各种分型中最具挑战性疾病﹝4﹞。
　　2005年10月首次出现三阴乳腺癌这一概念，至今针对TNBC的术后辅助化疗；对于转移性TNBC仍无标准治疗方案；无最优的针对TNBC的细胞毒药物；也没有认可的靶向治疗药物﹝6-9﹞。中医药在乳腺癌的综合治疗方面的报道很多，但至今未见有针对三阴乳腺癌的临床研究报道，我们遵从以下治疗策略，通过几年对101例三阴乳腺癌患者前瞻性的中药治疗的追踪观察，发现中药在提高患者3年无进展生存及生活质量方面取得了较为满意的疗效。

　　辨证论治，病证结合

　　中医的个体化治疗体现在辨证论治，辨证论治是中医诊断治疗疾病的重要原则和方法，也是中医学术的特点和精华所在﹝10﹞。辨证论治的真谛是什么？是一证一方。辨证的同时也要辨病，辨病的要点是抓住病机及病理特点，正气亏虚，肝脾肾三脏功能失调是本病的重要病机，痰、瘀、毒是本病发生的主要病理变化﹝11﹞。临证时我们依据乳腺癌发生的病因病机及病理变化、四诊合参将三阴乳腺癌分为气滞血瘀型，脾虚痰湿型，肝肾阴虚型，气血亏虚四型。并根据主证有对应的主方，气滞血瘀型给予逍遥散和理中汤以疏肝活血抗癌；脾虚痰湿型六君子汤和三仁汤以健脾化湿消痰；肝肾阴虚型予一贯煎以滋养肝肾软坚，气血亏虚予当归补血汤和阳和汤以益气温阳散结。

　　减毒增效 辅助正气

　　三阴乳腺癌最初的治疗以西医治疗为主，或手术、化疗、放疗，或几种方法联合，对于患者来说这一段时期密集的治疗是比较艰难的岁月，中药这一时期主要以减轻手术、放化疗的反应，如手术后皮瓣坏死,应在辨证施治基础上加益气活血、化瘀解毒之品;术后上肢瘀肿,应加用活血通络、化瘀消肿之品如地龙、路路通 桑枝、当归;化疗后恶心呕吐,加用益气和胃、芳香醒脾的半夏、橘皮;放疗后舌红光剥,咳嗽频频,加用益气养阴、清肺救燥之品如沙参、麦冬;化疗骨髓抑制,血白细胞减少加用益肾养血的枸杞、黄芪、阿胶等等。化疗如紫杉类药物引起的四肢麻木及以记忆力下降为主要表现的化疗脑化疗后长期存在，严重影响患者的生活质量，麻木常辨证基础上酌加土鳖虫、当归、全虫活血通络，记忆力下降常以菖蒲豁痰醒脑开窍；川芎活血养血,引诸药通行血脉；红景天益气活血。

　　防患未然 西为中用

　　经过了艰苦的化疗放疗阶段之后，西医已无药可用，我们这一阶段的中药药主要是防复发转移，也即运用中医的治未病思想﹝12﹞， “治未病” 思想肇始于中国古代传统文化中忧患意识。 “治未病”思想体现了未来世界医学发展的趋势；自《内经》提出“上工治未病”之后，近年来以“治未病”为核心理念的中医特色健康保障服务模式正在逐步形成。在三阴乳腺癌中如何实施这一理念呢？扶正提高机体免疫是必不可少的，具体到三阴我们还要注意到它的转移部位。2010年新英格兰杂志刊登了一篇三阴乳腺癌的综述，大量研究表明TNBC发生脑转移机率为30%，肺转移机率为40%，肝转移机率为20%，而骨转移机率为10%；非三阴乳腺癌发生脑转移机率为10%，肺转移机率20%，肝转移机率为30%，而骨转移机率为40%。有研究表明TNBC与Non-TNBC相比复发转移的高峰出现的时间更早﹝13，14﹞。用药时考虑三阴最易转移的部位，采用补肺，透脑的药物，如党参、桔梗、全虫以未雨绸缪。当然究竟哪些人易发肺转移，哪些人脑转移，目前并不知道，这也是我们的研究方向，比如通过CTC表面的标记或CTC的cutoff值来确定易转移的部位。

　　随机以赴 与狼共舞

　　这个策略主要是针对复发转移或初次诊断时就不能手术IV期的患者，这部分患者是不可治愈的，但是是可以治疗的，究竟采用什么样的方法会使治疗时间延长呢？ 中医药在此阶段的主要目标是延长生存时间，缓解症状，改善患者生存质量，“以衡为期”。“大积大聚，伤其大半而止。”并在辨证分型基础上针对转移的部位。如出现肺转移，常以沙参、麦冬、鱼腥草、川贝、土茯苓、百部等药酌加1、2味，如出现肝转移，常以茵陈、龙葵、八月扎、凌宵花，炙别甲、炮山甲，如出现骨转移，常以川断、牛膝、透骨草、鹿含草、木瓜、威灵仙，如出现脑转移，常以菖蒲、郁金、全虫等药，正确的策略，合理的用药，中西医结合治疗三阴乳腺癌已初步显示有一些优势，但COX回归分析的结果提醒我们还需要进一步扩大样本进行更为细致深入的研究。